從西班牙高鐵事故回看普悠瑪：事故原因與改善追蹤

前車停在進站號誌前，後車卻從同一條軌道追撞上來。2026 年 10 月 28 日，西班牙烏爾達（Urda）附近的事故，把一個問題推到眼前：自動防護異常後，列車要靠哪些條件才能安全地繼續移動？

同年一月，阿達穆斯（Adamuz）也發生重大高鐵事故，調查線索卻指向鋼軌斷裂。兩案的完整根因仍待釐清。回看臺灣，2018 年普悠瑪事故已有完整調查與八年改善紀錄，可以接著追問：故障為何沒被及時辨識、處理，最後演變成翻覆？事故後說要改的事，後來做到了哪裡？

本文資料整理截至 2026 年 11 月 3 日。

兩起西班牙事故，原因釐清到不同階段

1 月 18 日，Iryo 列車行經阿達穆斯附近時，後部脫軌侵入鄰線，與對向的 Renfe Alvia 碰撞。鐵路事故調查委員會（CIAF）一月的初報，根據車輪撞痕及先前通過列車留下的相容痕跡，提出鋼軌先斷裂、列車後脫軌的暫定假說。

物證支持這個先後順序，仍須查明鋼軌為何斷裂。三月的警方調查文件還討論事故前的軌道電路電壓變化，以及斷軌後電流可能經其他路徑流通的情形；但設施管理者 Adif 對電壓變化的解讀有不同說法，這些訊號如何對應鋼軌斷裂的時刻，仍待釐清。

這裡有兩層問題：鋼軌為何斷裂，材料、焊接或其他因素各扮演什麼角色；異常又能否被發現、轉成警報並觸發處置。維修系統留有紀錄，不代表行控端已收到足以辨識斷軌的自動告警。特定焊接或維修違失是否構成原因，仍待後續調查確認。

10 月 28 日的烏爾達事故，則是 Renfe AVE 追撞停在前方的 Iryo。獨立運輸事故調查機關 AITAT 的西文初報，將 LZB 列車防護系統故障、改以軌旁號誌行車、電話命令與後續操作，列為可能通往碰撞、仍待還原的連鎖。調查也會檢視環境、組織和程序如何減輕或加劇失效，並明說所有原因假說仍開放。

西班牙高鐵行車規則原本就有 LZB 失效後的區段確認、號誌及其他防護條件。但規則寫了什麼，還不足以還原現場：當時哪些防護仍有效、如何核准移動、為何未攔下後車，都要等完整紀錄，才能釐清個別人員、指令與事故之間的因果關係。

另外，1 月 20 日赫利達（Gelida）的致命事故屬 R4 通勤鐵路。本文所談的「今年兩起重大高鐵事故」，指的是阿達穆斯與烏爾達，其他類型的鐵路事故須分開看。

西班牙的改善，進行到哪一步

11 月 3 日，西班牙交通部長宣布，失去自動防護協助時的行控決策，要增加第二名人員驗證，並要求特別稽核安全系統、檢討程序。第二人覆核與安全稽核已列進宣布內容；本文尚未取得各地的實施指令和覆核紀錄，無法確認現場如何執行。

同一波規劃還包括改善行控告警、行車命令電子紀錄及列車位置顯示，並從增補人力、休息安排與疲勞管理減輕工作負荷。這些仍屬宣布或擬開發的方向，還要查上線和執行紀錄。

Renfe 一份草案提出特定防護傳輸失效後採每小時 40 公里等限制，曾被媒體報成已生效。Renfe 11 月 2 日直接向 elDiario.es 澄清，文件仍是提案，尚未核准、未通知司機。截至 11 月 3 日，本文尚未取得其後的核准文件，實施時點仍待確認。

設備更新同樣有階段差別。部長對歐洲鐵路交通管理系統第二級（ERTMS Level 2）的說明是實體安裝完成，仍在測試、分析；「裝好」與正式投入營運提供防護，之間還隔著驗證及核准。系統對鋼軌破壞的偵測能力，仍須另看實際的偵測機制與適用條件。

西班牙此輪措施多在宣布、測試或待核准階段。回到臺灣，普悠瑪事故後已累積多年執行紀錄，除了追查規則是否生效、設備是否啟用，還能接著看：異常發生時，它們有沒有發揮作用。

普悠瑪從供氣不足，走到防護被隔離

2018 年 10 月 21 日，6432 次普悠瑪約以時速 140 公里進入新馬站前彎道，該處普悠瑪應遵守的速度須低於時速 75 公里。曲線超速是翻覆的直接機制。運安會 2020 年的補強調查，則把鏡頭往前拉到出車與故障處理。

列車有四具主風泵（空壓機），其中兩具出車前已強制停止，其餘供氣性能不佳。運轉中傾斜等作動消耗空氣，主風缸壓力不足，列車控制系統便反覆切斷動力。主風缸低壓沒有相對應的駕駛顯示器提示或聲響，壓力值仍可從司機前方的壓力錶看到；司機沒有正確辨識，誤認為列車自動防護系統（ATP）出了問題。

他在隔離前未依規定通報調度員，就關閉 ATP，失去自動限速保護。當時遠端監視又未連線，調度無法即時從系統看見隔離狀態。司機其後曾告知 ATP 已關閉；列車的異常仍持續，他也繼續在行駛中與多方討論處置。

事故前的一段約二分二十二秒期間，紀錄有 33 筆無線電往返發話。司機讀出故障訊息、討論復位的同時，錯失彎道前的減速時機。原報告也指出可能存在故障下仍須維持運轉的壓力；不過，未見調度要求準點，司機亦不認為當時有準點壓力，「趕點」尚未被確認為他關閉 ATP 的動機。

三年應換的濾心，為何近六年沒換

駕駛室裡的故障，背後還有更長的維修歷程。運安會最終報告指出，臺鐵以營運調度考量要求簡化維修、延後排程，又誤認保固限制而不拆修；原廠要求三年更換的中空絲膜除濕機濾心，近六年未換。報告將這些維修與管理問題列為與風險有關的調查發現。

冷卻器也有維護上的缺口：進氣容易吸入異物、濾網阻擋不足，髒污影響散熱；原廠與臺鐵手冊又缺少明訂的清潔週期。濾心逾期未換、冷卻器缺少清潔週期，是兩個維修問題；要理解整起事故，還得接上供氣、故障辨識、操作與調度。

調查還發現，TCMS 列車控制監視系統已存有空壓機強制停止訊息，但檢修要求確認下載功能正常，沒有完整規定何時查看故障碼。交接簿和定檢發現的異常，也未確實轉進臨時檢修單。庫存、料號及查詢權限的障礙，讓所需零件不一定順利到達現場。

故障碼要有人判讀，工單開出後也得有零件、有人施作，最後確認修復結果。沿著這條工作鏈追下去，改善就有了駕駛操作以外、可以逐項查驗的對象。

當年的報導，追問的是同一條工作鏈

事故四天後刊出的《報導者》採訪，記錄兩名化名司機對待料、難換車，以及故障時多方聯絡和運轉壓力的經驗。僅憑兩人的經驗，還不足以判斷全體司機的處境，或認定事故司機的實際動機。採訪把問題帶到故障之後：組織有沒有能力讓車停下、換車或修復？

接下來的追蹤轉向改革資訊。2019 年《報導者》追查臺鐵總體檢，並記錄當年 9 月 12 日全文公開的後續。到了 2022 年，媒體與台灣鐵道暨國土規劃學會再依公開改善表，由專家分別判讀、共同討論，對官方認定完成的範圍提出不同評估。

這份評估依據當時的公開文件，沒有逐一實測全路網，判斷 2026 年現況還須有新的執行與現場資料。不過，對「完成」的追問值得保留：文件交了、制度建立了，現場是否也照著做並確認效果？評估者採用的標準不同，完成百分比就要連同判定方式一起讀。

還要先分清楚清單。事故行政調查的 23 項改進、臺鐵總體檢的 144 項，以及運安會補強調查的 27 項建議，來源和範圍不同。2026 年第三季臺鐵報告所列的「交通部解除 137 項、仍列管 7 項」，分母是總體檢 144 項；其中六項雖經公司委員會認為已完成，主管機關仍要求臺鐵補充佐證。這組數字對應總體檢的進度，運安會補強建議另有追蹤。

家屬追問紀錄，也追問誰負責

交通部 2019 年 1 月 24 日家屬懇談會紀錄，列有重啟調查、追究主管責任、提供完整通聯與訪談錄音等要求。這份紀錄保存的是當時的要求與回應，後續履行狀況仍需逐項追查。家屬在意的除了處分結果，還有事故如何被查清、資訊能否取得、監督是否可信。

責任的答案也有不同層次。宜蘭地院 2021 年一審說明認定司機有罪、兩名主管無罪，涉及各人職責及刑事因果關係；司法院 2020 年公布的懲戒說明，則對前局長及主管的監督、驗收等失職作出處分。本文以這兩份說明，呈現刑事一審與懲戒程序在各該時點的判斷。

運安會安全調查追問的是如何避免事故再發。個人應負什麼刑責，由司法認定；安全缺口是否補上，則要繼續追查事故調查指出的問題與後續改善，不能從刑事判決直接得到答案。

遠端監視接線之後，還有一道限速備援

普悠瑪事故後，已有設備與程序實施的具體紀錄。2018 年 11 月 11 日，18 組普悠瑪完成 ATP 隔離遠端監視接線；2019 年再優化閃爍與持續聲響告警，並建立通報、調度介入和查核要求。遠端監視與告警能讓人員掌握隔離狀態，本身並不直接控制車速；收到告警後，還得由人員依程序處置。

能直接介入車速的，是限速備援系統 SRS。普悠瑪、太魯閣在 2022 年 12 月 23 日正式啟用；ATP 隔離後超過時速 60 公里，備援會切動力並啟動緊急煞車。後續 EMU800 於 2023 年 9 月 1 日啟用，計畫列明的 PP、EMU500、600、700 等其餘車型，於同年 10 月 30 日啟用。這比「另訂限速規則」多了一道設備介入。

臺鐵 2026 年第三季報告也提供運用資料：2025 年正線列車因 ATP 故障隔離，SRS 共使用 43 列次，並自報列車維持在時速 60 公里以下。這份營運者紀錄支持設備已有實際運用；由這 43 次自報紀錄，仍無法推算所有情境下的可靠度，也不能證明所有車型都已涵蓋。60 公里的上限，更不取代各處較低速限與進路、障礙物防護。

維修也有執行紀錄。事故後清洗、更換主風泵相關部件，2019 年各編組裝妥改良濾網，新增冷卻器每一年半清潔週期。後續則把入庫故障檢視、通報、工單、施作及用料納入維修資訊系統 MMIS；運安會 2024 年相關結案意見，記錄了實例及佐證。修了哪些部件、故障如何轉成工單，已經查得到實例；長期漏修率與故障率的變化，則還需要對應的結果資料。

結案之後，有些工作仍由主管機關續追

ATP 彎道速限與模擬機，是兩個容易把結案誤看成全面完成的例子。彎道降速改善在 2025 年 3 月結案時，採用增設地上感應子、完成實車測試的方案，後續仍交主管機關督導。現有實車測試及結案紀錄，確認的是該方案的進展；所有目標曲線是否完成配置與驗證，仍缺清冊佐證。

ATP 啟用後能保護到哪裡，取決於設計與設定。原調查已發現普悠瑪曲線規章降速後，車載 ATP 限速未同步調整。車載參數、地面設備與煞車曲線，能否保護規章要求的速度，必須具體核對；設備啟用本身不能代替這項確認。

訓練改善在同月結案時，新模擬器部分僅完成發包。2026 年 6 月臺鐵公布 EMU900、EMU3000 共 50 套模擬器的新設計，教官可設定故障情境，學員透過虛擬面板練習排除。這份公告說明了 EMU900、EMU3000 的故障處置訓練功能；全數交貨、驗收和實際受訓情形，則須從其他紀錄確認。

結案意見可能接受改善方向或執行成果，也可能把後續責任交回主管機關。同樣一個「結案」，完成的範圍可以不同；涵蓋哪些車型、程序有沒有使用、誰查驗，以及還剩什麼問題，都要連著後續紀錄一起看。

2025 年的現場抽查，仍看到哪些落差

鐵道局的定期檢查，提供了比完成率更接近工作現場的材料。2025 年 4 月 26 日，一列車動力不足，依故障分級規定應停駛，卻繼續行駛六站；抽查行控通報及控制員日誌，也未記下所需的動力狀態。監理要求明訂續行判斷的權責。這項觀察在更新至 2026 年 7 月 31 日的表中已解除列管。

同一版仍列管的，則包括 EMU900、EMU3000 新車檢修問題：已進行 3B 級檢修，相應標準作業程序卻尚未訂定，抽樣紀錄有空白、項目與原廠手冊不符；對潮州機廠未細部分解的檢修方式，也要求完整評估差異。這些是針對新車檢修程序與紀錄的監理觀察，追查的重點是原廠要求如何轉為現場程序。

人員訓練也有範圍明確的發現：部分工務段駕駛與維修檢查人員，在 2023、2024 年未辦在職訓練，該版仍列管。買模擬器、編教材，與讓各職務的人員確實受訓，進度不能相互代替。

2025 年第三方安全管理系統（SMS）評鑑，在受評鑑的樣本中同時看見進展與落差：安全會議、數位平台及訓練已有基礎，部分單位仍偏重事故後回顧，內部稽核改善也缺少原因分析或效果追蹤。下一步是把稽核發現接上原因分析，並追蹤改善措施的效果。

臺灣有相應防護，還要看故障後如何運轉

單靠系統名稱與幾起事故，還不足以判斷西班牙的事故是否會在臺灣發生。普悠瑪屬臺鐵，臺灣高鐵的防護與運轉條件須另行檢視。高鐵另有 ATC 自動列車控制、聯鎖、災害警告及維護系統，正常情況下對速度、間隔和進路提供防護。

高鐵 2026 年 5 月苗栗路段號誌異常時，曾調整運轉、減班並依程序降速。這是臺灣面對正常防護異常、改採替代運轉的實際情境，說明故障後仍有必須管理的工作；對照範圍只到這裡，不能據此認定曾發生與烏爾達相同的錯誤授權。

鋼軌完整性也不能只靠「有 ATP／ATC」回答。2020 年臺鐵成功站附近就曾發現斷軌，後續調查追蹤記錄了預防檢測與處置改善；高鐵也公開鋼軌探傷和巡檢紀錄。這些是臺灣有相應管理的證據。與阿達穆斯的材料失效機制是否相同，以及缺陷能否持續被發現和處理，仍須分別核對事故與檢測資料。

回到列車重新移動的那一刻，該查的條件很具體：前方區段是否確認、命令由誰核准和覆核、剩下哪些自動保護、速度由誰控制；回到車庫，則要看故障紀錄是否真的走到工單、修復與驗證。西班牙兩案的最終原因仍待調查，普悠瑪八年的追蹤已讓我們看到：同一項改善，提出、啟用和證明有效，需要不同的證據。